Аутизм. Пищевая избирательность. Что делать?

Здравствуйте, родители и гости блога! Я продолжаю изучать актуальную для меня тему детей с РАС.

Одна из волнующих: как накормить ребенка с особыми пищевыми потребностями в условиях детского сада?

У людей с аутизмом часто наблюдается ограниченный рацион питания. Иногда они боятся пробовать новую еду или могут есть только несколько наименований продуктов, или совсем не есть отдельную категорию продуктов (например, овощи), могут предпочитать только сладкую еду или только пищу определенной температуры, текстуры, цвета.

Избирательность в еде в том или ином виде присуща не только детям с РАС, но и их нейротипичным сверстникам. По некоторым оценкам, к таким «привередам» можно отнести каждого пятого малыша.

Дети с нарушениями в развитии часто имеют проблемы в сенсорной сфере, из-за чего некоторые виды текстур или запахов им неприятны и даже непереносимы. Кроме того, у них могут быть проблемы с глотанием или жеванием.

Привередливые дети могут есть много, но их рацион, как правило, состоит из узкого круга блюд. Также могут иметь значение условия, при которых принимается пища. Иногда процесс еды – это особый ритуал, в котором недопустимы изменения. Например, один вид пищи не может касаться другого, а некоторые блюда могут сервироваться только в особых тарелках. Эти признаки, однозначно говорят о психологическом характере такого расстройства.

Диета многих «приверед» часто состоит из жаренной, крахмалистой, сладкой и соленой пищи.

У ребенка могут случаться приступы рвоты при виде или запахе нежелательных продуктов. Отказ может быть настолько резким, что это прямо влияет на жизнедеятельность: ребенок может не есть несколько дней, пока ему не предоставят требуемый продукт. Дети, имеющие такие особенности, также часто демонстрируют истерики в процессе кормления, что становится еще одной проблемой для всех.

Нужно понять, что суть проблемы состоит в страхе перед новыми блюдами и новыми вкусами. Нужно помочь таким детям стать более гибкими. Вот несколько ключевых идей:

• Не давите. Если и есть «золотое правило» для приема пищи, оно гласит: «Семья должна есть за общим столом». При застолье следует избегать стычек и размолвок, лучше убедиться, что:
• У ребенка достаточно шансов, чтобы съесть что-то
• Еда и питье происходят за столом
• Порция достаточна, чтобы ребенок наелся
• Есть достаточно возможностей, чтобы ребенок привык к запаху и присутствию новых видов еды.
• Ребенок должен есть, потому, что он голоден, а не вследствие вашего давления. Ему должно нравиться есть за столом, и вся его еда должна съедаться именно за столом. Не следует увлекаться подкупом ребенка, чтобы он съел еще кусочек – это часто ведет к перееданию.
• По мере развития событий, вы должны добиться того, чтобы ребенок по меньшей мере терпел присутствие новой еды у себя на тарелке
• Садитесь за стол по пять раз в день, чтобы у малыша было достаточно возможностей наесться. Не допускайте «перекусов» не за столом!
• Делайте ставку на время, повторение одних и тех же ситуаций и постепенное привыкание к новому.
• Вводите только один вид новой пищи и старайтесь, чтобы она походила на то, что ребенок уже соглашается есть.
• Пусть голод делает свое дело. Три больших приема пищи и два малых, все за большим столом, регулярное время застолий – это ритуал, которого вам нужно добиться. Нужно избегать подношения ребенку еды, как только он ее хочет – для питания есть свои определенные правила. (Если пяти приемов вам не хватает – добавьте шестой).
• Предлагайте и любимую, и нелюбимую еду. Избегайте готовить только то, что любит ребенок – его влияние на семью должно быть ограничено (но не полностью исключено).
• На каждое застолье должно выделяться конечное время – от десяти до двадцати пяти (или тридцати) минут. Когда время вышло, вы просто забираете тарелку с недоеденной пищей – но не выхватывайте изо рта. Если ребенок начал есть, дайте ему закончить. Уважайте ребенка, но не позволяйте ему играть с вами в игры.
• Нужно избегать угроз в сторону ребенка, подхалимажа или излишнего любезничания с ним, чтения ему отповедей или прививания чувства вины. Также избегайте обсуждения его пищевых привычек за столом – и, насколько это возможно, также и вне стола. Еда не должна возводиться в чрезвычайное событие.
• За столом не ведутся неприятные беседы. Напротив, там должно быть безопасно и приятно находиться. Если ребенок говорит, что не будет есть то, что вы ему дали – отвечайте «Не нужно». Если он просит чего-либо другого, скажите «Нет» или «Нужно ждать до следующей еды». Если ребенок закатывает сцену – выводите его из-за стола и решайте вопрос в другом месте.
• Предлагайте новые блюда по одному за раз, но постоянно повторяйте свое предложение. Кладите на тарелку большее количество любимой еды и немного – непривычной. Кладите непривычную еду, не спрашивая об этом разрешения. Если еду не съели – не комментируйте это, просто заберите тарелку. Можно повторить эту процедуру от десяти до двадцати раз перед тем, как переходить к новому виду пищи. Чем больше повторений – тем больше шансов на успех.
• Важно дать голоду сделать свое дело и поощрить ребенка к тому, чтобы он попробовал новое блюдо. Не меняйте слишком сильно состав блюд на следующем приеме пищи лишь потому, что ребенок плохо поел в прошлый раз. Дайте ему проголодаться и помните: вы помогаете своему малышу приобрести полезную привычку, которая поможет ему в дальнейшей жизни.

При выборе методов лечения, первым делом необходимо показать ребенка гастроэнтерологу и сдать анализы. Однако исследования показывают, что чаще всего отказ вызван нежеланием попробовать новую или не любимую еду. В этом случае может потребоваться поведенческая коррекция данной проблемы. Существует несколько путей ее решения:

• ​ Формирование реакции
• Принцип Примака
• Гашение

Формирование реакции — это постепенное освоение навыка, путем поощрения приближенной реакции и не поощрения отдаленной. То есть навык приема пищи разбивается на маленькие шаги и ребенок получает поощрение, когда достигает установленного критерия в каждом шаге. Данная процедура лучше всего подходит для коррекции рвотного рефлекса. Как только мы определили, что будет поощрением в данном упражнении, следует разбить навык на несколько шагов и начинать обучение.

Вот пример:

Миша, 4 года, отказывается есть суп. Программа обучения построена таким образом:

1 день. Посидеть спокойно за столом, когда на нем тарелка с супом.

N день. Посидеть спокойно с ложкой в руке и тарелкой супа на столе.

Опустить ложку с суп.

Зачерпнуть суп и понюхать.

Лизнуть суп.

Съесть одну ложку.

…

Последний день. Съесть тарелку супа.

Миша получает поощрение сразу же после достижения критерия. Стоит отметить, что поощрение должно быть уникальным для данного поведения. Если Миша будет получать шоколад  и после того, как поел, и после того, как убрал игрушки, и во время занятий, то, возможно, это помешает сформировать целевое поведение.

Здесь надо сказать, что формирование реакции -это процесс очень длительный и занимает не один месяц (хотя тут  многое зависит от ребенка).

Принцип Примака. Доступ к мотивационной деятельности обусловлен выполнением менее мотивационной деятельности. Или, поведение, которое возникает часто и естественным образом, может быть использовано для подкрепления менее часто используемого поведения. Принцип «Сначала-Потом». Ребенок не любит прибираться, но любит играть на планшете. Для того, чтобы увеличить частоту менее интересного занятия, мы соединяем его с высоко-мотивационной деятельностью. Мы можем ввести условие: сначала прибираешься в комнате, потом играешь на планшете. Высока вероятность, что поведение «прибираться в комнате» начнет происходить чаще. Или в случае проблем с питанием условие будет выглядеть как «сначала суп, потом жареная колбаса» или “сначала пюре, потом конфета”. Решив использовать этот метод, очень важно быть последовательным, не вступать в торги и переговоры. Для наглядности часто используют визуальное расписание : Два цветных квадрата: СНАЧАЛА - ПОТОМ

На цветные квадраты прикрепляют изображения супа и колбасы. Расписание ставится на обеденный стол или находится в прямой зоне видимости ребенка. В случае протестов родитель указывает на расписание, спокойно его озвучивает «Сначала суп, потом конфета» и не поддается на эмоциональные реакции.

Гашение.  Если функция отказа от еды — избегание, нежелание пробовать новое, то теперь мы перестаем поощрять поведение отказа, т.е. человек не может уклониться от приема пищи. Пример гашения — процедура «Неубираемая ложка»: ложка с едой помещается возле рта ребенка, при повороте головы ложка движется за ртом. Ложка находится у рта, пока ребенок не возьмет в рот содержимое. Не следует применять силу или заталкивать еду в рот, но следует приготовиться к долгому процессу.

Альтернативная процедура — «Физическое направление»: мягким нажимом на нижнюю челюсть или подбородок открыть рот ребенка и положить туда еду.

Несмотря на то, что это общепринятые процедуры коррекции данного поведения, они ассоциируются с нежелательными побочными эффектами, такими как истерики, агрессия, плач. На процесс вмешательства влияют сила и размер ребенка. Более того, данная процедура может быть неприятной для родителей или учителей, если они вынуждены физически предотвращать избегание или уклонение от приема пищи. Все это может нарушить правильность выполнения процедуры, поэтому гашение — это не идеальный вариант для натуральной среды (дома или школы) и для неподготовленных исполнителей (родителей, учителей).

Эти процедуры проводятся только поведенческими специалистами и только после функционального анализа поведения отказа от еды.

Коррекция пищевого поведения – это длительный и трудоемкий процесс. В поведенческом анализе есть такой термин «история поощрения»: чем дольше поощряется какое-либо поведение, тем труднее его скорректировать. Если бы дела обстояли иначе, в нашем мире не было бы людей, страдающих от своих вредных привычек. Но и невозможного в этом деле тоже ничего нет, это подтверждено многочисленными историями успеха и научными данными.

Несколько советов:

• Иногда лучше всего разрешить ребенку использовать свою собственную вилку и тарелку. Это позволит вам лучше оценивать размер порций.
• За пятнадцать минут до приема пищи поиграйте с ребенком в игры, разогревающие зону рта и повышающие ее чувствительность – выдувание пузырей, игра на дудке.
• Выбирайте еду, похожую по текстуре на те блюда, которые уже привычны для вашего малыша.

Заметим, что если только речь не идет о некоторых, очень редких психиатрических состояниях, дети не любят морить самих себя голодом. Однако многие родители испытывают стресс и тревогу, когда их дети не едят. Даже когда папам или мамам известно, что разрешать перекусы нельзя, и что это саботирует программу здорового питания, они все равно уступают своим страхам и психологическому давлению ребенка. В этой связи родителям может понадобиться поддержка со стороны педиатра или диетолога.